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Compressione del nervo radiale al gomito
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Anche il nervo radiale può essere affetto da neuropatie compressive, sebbene queste siano meno frequenti di quelle dei nervi mediano e ulnare.
Il nervo radiale origina a livello della corda posteriore del plesso brachiale e decorre nella regione posteriore del braccio (Fig. 1a) profondamente al muscolo tricipite. Nella parte distale del braccio il nervo si fa laterale, ruota intorno all’omero per portarsi davanti all’articolazione tra omero e capitello radiale al di sotto dei muscoli epicondiloidei (Fig. 1b).

Fig.1a Decorso del nervo ulnare nel braccio (visione posteriore) Fig.1b muscoli epicondiloidei


A livello del gomito si divide in due rami terminali uno superficiale, sensitivo (Fig. 2 e 3), ed uno profondo, motorio. La più comune neuropatia da compressione del nervo radiale è quella che interessa il suo ramo terminale profondo chiamato anche nervo interosseo posteriore (NIP).


Fig.2

Quest’ultimo è un nervo motorio puro che provvede all’innervazione dei muscoli del compartimento posteriore dell’avambraccio (estensori del polso e dita). Il NIP, nelle sindromi compressive è spesso schiacciato nel suo passaggio al gomito a livello dell’arcata di Frohse denominata anche arcata del breve supinatore (Fig. 3). Il supinatore è un muscolo situato profondamente ai muscoli epicondiloidei e che si avvolge intorno alla parte prossimale del radio. Con la sua azione porta in supinazione la mano. La compressione è spesso dovuta alla fibrosi dell’arcata di Frohse, altre volte può essere riconducibile a fratture-lussazioni del gomito, a fratture dell’avambraccio, a neoplasie, ad aneurismi, a sinoviti reumatoidi del gomito o ad una borsa tendinea ingrandita. Inoltre alcune abitudini di vita e di lavoro del paziente assumono un ruolo scatenante, soprattutto in quelle attività che vedono coinvolto l’avambraccio in lavori prolungati, con forzati e ripetitivi movimenti di prono-supinazione o con polso flesso (nuotatore, violinisti, direttori d’orchestra ect.)


Fig.3 Rapporti anatomici e decorso del nervo radiale nell’avambraccio. Rappresentata l’arcata di Frohse, zona di possibile compressione del ramo profondo del nervo radiale.

La compressione del nervo radiale al gomito da luogo a due sindromi clinicamente distinte: 1) Sindrome del tunnel radiale 2) Sindrome del nervo interosseo posteriore. Benché le cause di queste due patologie siano simili, la differenza principale tra esse è che la prima porta ad una sintomatologia dolorosa, senza deficit motorio, mentre la seconda coinvolge il nervo con paresi o paralisi senza dolore.

I sintomi della Sindrome del tunnel radiale (STR) consistono principalmente in dolore nella regione laterale del gomito, dai connotati clinici vaghi e facilmente confondibili con un dolore da epicondilite (vedi sezione dedicata all’Epicondilite), alla quale può associarsi in circa il 47% dei casi. Talvolta proprio quest’ultima, causando infiammazione dei tessuti ed edema perineurale (intorno al nervo), può essere la causa primaria e scatenante di una sindrome del tunnel radiale. Per questa stretta associazione tra le due patologie e la difficoltà nella diagnosi differenziale, spesso questa sindrome può essere confusa o nascosta da un’epicondilite. Infatti, non è infrequente, che la diagnosi di STR venga raggiunta solamente dopo l’insuccesso di un intervento chirurgico per epicondilite. Per questo motivo l’STR è stata anche denominata "Sindrome del gomito del tennista cronica e refrattaria a trattamento chirurgico". La differenza clinica, consiste nel fatto che nell’epicondilite il dolore è localizzato soprattutto a livello dell’epicondilo, ossia all’origine dei muscoli estensori; nella STR il dolore è spesso localizzato più in basso, a circa 6 cm dall’epicondilo e più internamente, in corrispondenza appunto dell’arcata di Frohse (Fig. 4). Tuttavia il dolore spesso si irradia sia in alto che in basso confondendo i sintomi delle due patologie.


Fig.4 la sede del dolore (cerchio rosso) è localizzato circa 5 cm più in basso rispetto all’epicondilo (freccia nera)

Il dolore nella STR viene elicitato durante la supinazione contro resistenza dell’avambraccio che va a schiacciare ulteriormente il nervo a causa della contrazione del muscolo supinatore. La pressione locale rende più sensibile ma meno specifico questo test clinico (Fig. 5). Nella STR non sono presenti deficit motori dei muscoli estensori dell’avambraccio, perciò i risultati elettromiografici sono quasi sempre normali. Più utile perciò, ai fini della diagnosi, l’esecuzione di una RMN che può mettere in evidenza la compressione del nervo.


Fig.5

I sintomi della Sindrome del nervo interosseo posteriore sono tutti motori e variano da una ipostenia (debolezza) più frequente, ad una paralisi dei muscoli estensori del polso e delle dita (Fig. 6). Più utile rispetto la STR l’esecuzione di un esame elettromioneurografico che evidenzierà i segni di sofferenza del nervo.


Fig.6 test clinici per evidenziare un deficit di forza dei muscoli estensori del polso e delle dita.

Il trattamento delle sindromi da compressione del nervo radiale inizialmente è conservativo e si avvale del riposo funzionale in tutori, dell’uso di antinfiammatori e della fisioterapia. Il trattamento chirurgico è riservato ai casi refrattari alla terapia conservativa, e consiste nella liberazione del nervo nel suo passaggio attraverso il muscolo supinatore (neurolisi).(Fig. 7)


Fig.7 Liberazione del ramo profondo del nervo radiale ( neurolisi)

La sindrome di Wartenberg è invece determinata da una compressione del ramo terminale superficiale del nervo radiale che è invece un ramo esclusivamente sensitivo. Generalmente la compressione avviene nel punto in cui il nervo radiale passa dal piano muscolare profondo al piano sottocutaneo attraverso la fascia antibrachiale ( tessuto che ricopre il muscolo) all’incrocio tra il tendine del muscolo brachioradiale e ed estensore lungo del carpo (III medio-distale dell’avambraccio) (Fig. 8).


Fig.8 La freccia rossa indica il punto più frequente di compressione del ramo sensitivo terminale del nervo radiale.

I sintomi consistono in dolore, parestesie o iperestesie in corrispondenza della cute dorso radiale della mano che sono aggravati durante le attività in prono-supinazione. La terapia, anche qui, è inizialmente conservativa riservando la chirurgia a casi refrattari.

Questa presentazione è diretta ad utenza non specializzata.

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