L’artroplastica omero-ulno-radiale a cielo aperto

Relazione: 3.2 – Congresso: Rome Elbow 2011 – Anno: 2011
autori: G. Giannicola, E. Manauzzi, G. Bullitta

Il gomito è l’articolazione che più frequentemente sviluppa rigidità successivamente ad una patologia infiammatoria, degenerativa o traumatica. Ciò si correla probabilmente alla sua complessità anatomica che prevede tre articolazioni intimamente connesse tra loro, una estrema congruenza dei capi articolari ed una peculiare biomeccanica. Queste caratteristiche, associate ad una spiccata tendenza dei tessuti molli periarticolari (capsula, legamenti e muscoli) a sviluppare ossificazioni, spiegano le limitazioni articolari osservate anche in seguito a banali traumi. Un inquadramento diagnostico e terapeutico corretto richiede una raccolta dettagliata della storia clinica, un minuzioso esame obbiettivo ed un adeguato studio per immagini. E’ fondamentale conoscere le modalità, la durata e la progressione dei sintomi, i trattamenti effettuati, le modalità e i tempi dell’eventuale rieducazione funzionale. All’esame obbiettivo è di preminente importanza valutare l’arco di movimento, le caratteristiche del blocco articolare, lo stato neuro-vascolare (con particolare attenzione per il nervo ulnare) ed infine la funzionalità ed il trofismo muscolare. Nella rigidità post-traumatica il dolore è frequentemente assente, qualora venga riferito tale sintomo, è necessario valutare con attenzione la localizzazione, l’irradiazione, l’intensità ed in particolare il momento in cui insorge durante l’esecuzione dell’arco di movimento. Un adeguata valutazione pre-operatoria, finalizzata alla scelta del tipo di trattamento, deve essere ricercata attraverso lo studio radiologico convenzionale, la TC ed eventualmente la RMN. L’utilizzo di questi strumenti permette di studiare la morfologia dei capi articolari, la presenza di pseudoartrosi o consolidazioni viziose, il rilevamento di mezzi di sintesi usati in pregressi interventi, la presenza di corpi liberi endo-articolari, l’interessamento sinoviale, il grado di degenerazione ed osteofitosi articolare, la localizzazione ed il grado di maturazione delle ossificazioni eterotopiche. Per il trattamento della rigidità associata alla artrite reumatoide ed all’artrosi di gomito la scelta si articola tra due opzioni terapeutiche : conservativa ovvero chirurgica. Il trattamento chirurgico è indicato nella rigidità estrinseca (legata ad alterazioni dei tessuti molli periarticolari), di entità grave e di durata maggiore di 6 mesi, nella rigidità intrinseca (legata ad alterazioni osteo-articolari) ed infine nella rigidità mista. Nella rigidità di tipo puramente estrinseco, il trattamento di scelta è l’artrolisi, eseguibile a cielo aperto o artroscopicamente. Il trattamento chirurgico nelle rigidità di tipo misto (forme lievi), prevede la resezione degli osteofiti e il release capsulare con tecnica artroscopica ovvero a cielo aperto. Infine nelle rigidità gravi o molto gravi, di tipo prevalentemente intrinseco, l’intervento di scelta è l’artroplastica a cielo aperto mirato al ripristino e al rimodellamento delle superfici articolari. L’artroplastica omero-ulnare viene eseguita mediante incisione cutanea longitudinale posteriore, l’articolazione può essere raggiunta sviluppando la procedura della colonna laterale o della colonna mediale. Secondo la tecnica originale di Outerbridge-kashiwagi (OK) l’articolazione è raggiunta posteriormente attraverso lo split tricipitale: si pratica l’osteotomia dell’apice dell’olecrano, si perfora la fossetta olecranica creando una finestra attraverso la quale si giunge alla coronoide. In pazienti anziani >60 aa con ridotte richieste funzionali ed in pazienti con gravi alterazioni delle superfici articolari può essere indicata la sostituzione protesica. L’ottenimento di un buon risultato non si basa esclusivamente sulla chirurgia della rigidità, ma richiede l’esecuzione di una riabilitazione attiva e passiva, che inizi nell’immediato post-operatorio e si protragga per almeno 4-6 mesi. L’intervento riabilitativo si articola attraverso una fase passiva con il CPM e successivamente una chinesi, passiva ed attiva, autogestita e\o assistita dal fisioterapista. In conclusione un corretto inquadramento diagnostico e terapeutico è essenziale per ripristinare l’arco funzionale di movimento (130°-30° in flesso-estensione e 50°-50° in prono-supinazione) e deve essere condotto nel rispetto delle necessità e delle aspettative del paziente al fine di consentire il recupero delle proprie attività quotidiane, lavorative e ricreative.